Adhérer et/ou faire un don en ligne.

Formulaire à remplir en ligne (compléter, puis cliquer sur le bouton Envoyer pour nous faire parvenir vos infos,
une page s'ouvre alors sur laquelle effectuer le règlement.)

ADHÉSION
INDIVI-
DUELLE
1 adulte
ou
1 mineur

ADHÉSION
FAMILIALE
soit
1 adulte et
3 mineurs,
soit
2 adultes et
2 mineurs

Le nom 1
est celui
de la
personne
qui règle la
cotisation
et que nous contactons
par défaut

Si vous
souhaitez
à la fois
adhérer à
l'association
et faire
un DON,
celui-ci
vient en
plus de la
cotisation
d'adhésion
= deux
montants
sur le
formulaire
et un seul
règlement

FORMULAIRE D'ADHÉSION et/ou DE DON n°------2024

Nom .Prénom
Date de naissance .Société.
Adresse .Compl. .
Code postal VILLE
Téléphone mobile. .Téléph. fixe (facultatif)
Courriel .@

Nom 1. .Prénom
Nom 2 .Prénom
Nom 3 .Prénom
Nom 4 .Prénom
Date de naissance 1 2 3 4
Courriel 1 .@
Courriel 2 @
Courriel 3 @
Courriel 4 @

J'adhère à l'association LANVAON dont le siège social est situé à 467 Lanvaon, 29880 Plouguerneau.
Je règle ma cotisation individuelle annuelle (par année civile) 10€. Je préfère donner plus : €.
Je règle ma cotisation familiale annuelle (par année civile) 20€. Je préfère donner plus : €.

Je fais un don à l'association LANVAON d'un montant de €.
Je recevrai une attestation fiscale qui me permettra de déduire 66% (particulier), 75% (particulier assujetti
à l'ISF), 60% (entreprise) de ce montant.

J'établis un chèque de € à l'ordre de Association LANVAON et le fais parvenir ou le poste sous
enveloppe affranchie à l'adresse suivante : Association LANVAON, 467 Lanvaon, 29880 PLOUGUERNEAU.

Je règle € par PayPal (avec ou sans compte PayPal) par PayLib* ou par virement bancaire.

Droit à l'image

L'association LANVAON peut être amenée à utiliser des photos et des vidéos lors de ses activités (sorties
de cohésion, expositions, marché de nuit, Assemblée générale annuelle etc) et souhaite les utiliser pour sa
communication (rubriques du site internet, articles de presse, forum des associations, etc).

J'autorise l'association LANVAON à diffuser, sur des documents et sur son site internet, des photos tet
vidéos sur lesquelles moi-même mon conjoint mes enfants apparaîtront.

Je refuse par la présente de céder à l'association LANVAON le droit d'utiliser mon image.

J'accepte de céder à l'association LANVAON les droits d'exploitation de mes photos et vidéos pour la
durée légale de protection des droits d'auteur.

Date

C O N T A C T & A D H É S I O N

*Le règlement par PayLib n'est pas encore fonctionnel ; il sera mis en place prochainement.